鼻咽癌患者相关性症状血栓的防护进展

0 引言

同期化疗是鼻咽癌综合治疗的主要方式。PICC (Peripherally Inserted Central Venous Catheters)因操作方式简单便捷、安全、创伤小、可长期留置，且能满足肿瘤患者多次化疗及放疗后期的营养治疗需求而在肿瘤患者中被广泛使用，但在导管使用过程中，预防其并发症的发生一直是临床研究的重点，PICC 相关性症状血栓是严重并发症之一[1]。国内外相关研究报道，PICC 相关性症状血栓的发生率0.3%～35.4%[2-4]。由于临床诊断血栓方法存在差异性及患者自身的原因导致静脉血栓形成的发生率不同，尽管导管相关性血栓可在抗凝治疗同时继续保留并使用导管，但血栓的发生不仅增加患者经济负担，增加心理压力及痛苦，甚至可能导致患者非计划拨管，严重者可能威胁患者生命[5]。本文对PICC 相关性症状血栓的危险因素、临床诊断、风险评估方法、预防及治疗进展进行综述，旨在降低置管患者症状血栓的发生率，并对其正确认识及处理，为临床实施干预策略提供依据。

1 PICC 的定义

PICC 置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大血管处，即上腔静脉下1/3 段。穿刺首选右上肢贵静脉、其次是左上肢贵要静脉、正中静脉或头静脉。鼻咽癌复发或多次放疗患者均可能进行了多次置管，因此置管前评估是预防高危血栓重要的环节之一[1]，包括对患者的心理、生理、置管部位等进行评估，选取合适的导管，按照置管操作标准在严格无菌操作下采用B 超引导联合改良赛丁格技术经胸壁超声心电图尖端定位进行置管穿刺[6-7]，依据患者的具体情况预留导管长度，穿刺完成后拍X 光片，确定导管尖端处于理想位置后方可使用，因导管尖端位置是影响导管相关血栓发生的主要因素之一[6]。PICC 优点：(1)PICC 可减轻反复静脉穿刺引起的疼痛，操作方式简单便捷，不受地点和时间的限制。(2)置管静脉易选择，范围广，穿刺部位肢体活动范围较少受到限制，穿刺成功率高。(3)由于导管可直接置入患者上腔静脉，该部位血流较大，能够使液体渗透压引起的局部组织坏死、疼痛与静脉炎等迅速减轻[8]。(4)聚氨酯硅胶材料的导管具有较好的组织顺应性和相容性，材质柔软且不易被折断，可在患者体内留置1年以上，对患者日常生活的影响甚微。(5)PICC 应用广泛：长期输液(静脉输液≥7d)者；肿瘤化疗或肿瘤营养治疗者；外周静脉条件较差者；长期反复输入高渗、粘稠、刺激性药物者；用加压泵或加压快速输液者；每日多次进行静脉抽血检验或输于血浆、全血、血小板等血液制品者。

2 PICC 相关性症状血栓的概念与危险因素

2.1PICC相关性症状血栓的概念

PICC 相关性症状血栓主要指置入导管时因穿刺损伤血管内膜及置管后导管对血管壁的机械摩擦等，使导管所在的导管壁与血管形成血凝块的过程[9]。创伤或局部血管壁感染导致血管内皮损伤、血液高凝状态与血流淤滞是PICC 相关性血栓形成的三大要素。主要机制是：导管置入体内后，内皮细胞因机械或穿刺内膜损伤而暴露胶原纤维，致使血小板聚集和粘附，且导管在血管中占有部分空间，对血流速度造成影响，形成血栓。症状血栓主要指置入PICC 后血栓形成及出现血栓的相关临床症状：如置管侧肢红肿、疼痛、硬结、整肢手臂肿胀或酸胀痛、臂围增大、双上肢皮肤出现色差、颜色发绀、皮温升高、胸骨周围隐痛、肩周不适、甚至肢体功能障碍[3]，其中58.33%的PICC 症状血栓发生在置管后10 天内，最早发生在置管后第3 天[10-12]。

2.2PICC相关性症状血栓形成的危险因素

2.2.1 PICC 尖端位置

导管尖端处于理想位置(上腔静脉下1/3 段)时，腔静脉壁和导管平行，输注液体能够迅速稀释，避免药液损伤血管内膜[6]。反之，当 PICC 置于患者非上腔静脉时，因腔静脉直径较小，血流降低，进而引发湍流，导致内膜和药液的接触时间延长，增加内皮损伤而导致血栓发生。此外，静脉壁和导管反复接触摩擦可损伤患者血管内皮的完整性，导致血栓形成的几率增多。当使用导管输注高渗、粘稠、刺激性药物时，血小板大量聚集于内皮损伤处；导管作为机体的异质物在体内留置，可使机体对其产生排斥，白细胞、血小板与炎症介质等化学物质聚集在前端，随着置管时间的延长，逐渐形成血栓，进而造成导管堵塞；若血栓脱落进入血液循环，可造成血栓，甚至肺栓塞[13]。

2.2.2 导管的材料与型号

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