体表心电图诊断室性心动过速的方法进展

宽QRS波群心动过速，即心电图QRS超过0.12s的心动过速。宽QRS波群心动过速具体包括以下几方面[1,2]：（1）室性心动过速的发生部位为His束分支及以下，这一部分的占比约为百分之八十；（2）心动过速的发生部位为旁路前传，具有房室折返性的特征，发生率不足百分之五；（3）房室结折返性心动过速、顺向型房室折返性心动过速，同时伴有固定或功能性束支阻滞，这一部分的占比约为百分之十五。临床上通常将体表12导联心电图作为宽QRS波群心动过速的主要鉴别诊断手段。体表12导联心电图具备简便快捷、诊断准确等优点，有利于实现患者长期预后的有效评估，能够为患者后续治疗策略的选取提供科学、可靠的数据支持。

1.室性心动过速特有的兔耳征

有研究人员指出，兔耳征在室性异位搏动、室内差异性传导的鉴别诊断中具有良好的应用效果。心电图表现：V1导联QRS波群表现为3相的RsR'型（R和R'之间有或没有s波），其中R波振幅低于R'波时即右耳大，称为右兔耳征；R波振幅超过R'波，即左耳大，称为左兔耳征。有研究人员针对200例室性心动过速和室上性心动过速伴差传患者的心电图特征展开分析后发现，V1导联表现为左耳大患者中均属于室性心动过速，右耳大表征中超过九成属于室内差传[3]；有研究人员针对房颤伴宽QRS波群患者的心内及体表ECG特征展开分析后发现，V1导联表现为左耳大患者中约有百分之九十五属于室性心动过速，特异性、敏感性依次为51%、88%，右耳大患者均属于室内差传[4]。由此可见，若可观察到左兔耳征阳性，则表明心动过速属于左心室室性心动过速或室性过早搏动（室早），从而能够有效鉴别室性心动过速及S室性心动过速伴差传，而右兔耳征阳性对室性心动过速及S室性心动过速伴差传无鉴别诊断意义[5]。

2.右束支阻滞型心动过速诊断室性心动过速的标准

①心电轴左偏；②房室分离，心室夺获；③QRS＞140ms；④V1导联QRS波呈RS或RSr'，V6导联呈QR或QS形[6]。

3.左束支阻滞型心动过速诊断室性心动过速的标准

①QRS≥160ms；②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联R波时限＞30ms；④V1、V2导联的S波降支有切迹；⑤V1、V2导联的RS间期（从R波始至S波谷点）＞60ms[7]。

4.丑征阳性对室性心动过速的诊断

有研究人员提出丑征概念[8,9]，认为WQRST伴有严重器质性心脏病，如多次心肌梗死伴有明显缺血性心肌病，左室扩张及室壁运动障碍，室内激动时间延长，QRS时限增宽，同时QRS波群有明显的钝挫，钝挫波峰间距超过40ms时，为丑征阳性。Marriott将丑征阳性作为判断室性激动的依据，此点曾受到很多学者的赞同。

诊断室性心动过速4步法以及补充3步法

有研究人员提出了4步法及补充的3步法鉴别诊断室性心动过速与S室性心动过速[10-12]：①房室分离；②在胸导联RS间期＞100ms；③胸前导联QRS波无RS形；④V1、V6导联图形特征：左柬支阻滞图形中V1导联R＞30ms，RS间期＞60ms或S波可见切迹，V6表现为qR或QS形，右束支阻滞图形中其V1导联表现为单相，或者双相波表现为RSr'或R、RS形。4步法鉴别诊断WQRST特异性、敏感性均超过95%，这一现象表明4步法具有较高的鉴别诊断价值，操作简便，有利于提升诊断结果的准确性，具有较高的实用价值。但4步法难以有效鉴别诊断预激综合征并逆向型房室折返性心动过速。

6.无人区电轴对室性心动过速的诊断

6.1 无人区电轴相关的基本概念

额面QRS波平均心电轴能够在一定程度疏肝反映心室额面除极过程中心向量的总体趋势和方向，正常情况下，从右上指向左下为心室除极的总方向[11,13]。无人区心电轴通常被称之为不确定性电轴，属于额面心电轴中的特殊情况之一，极度右偏或左偏电轴，是指心室除极波的平均心电轴位于-90°～±180°，这一现象表明此阶段心室除极的总方向与正常情况下完全相反。实用简单的目测法便可鉴别诊断无人区电轴，若观察到I、aVF导联QRS波的主波均呈现向下趋势，则表明其电轴处于无人区。

6.2 无人区电轴的临床意义

当电轴位于无人区时，超过95%患者均属于“病理性”ECG改变，少部分患者极有可能属于“生理性变异”，即只有在心脏呈现明显病理学改变及疾病的患者身上才能观察到明显的无人区电轴，例如肺心病、先心病、心肌病、心肌梗死、冠心病等[9,14]。整个心室的除极与起源于心尖部的室早或室性心动过速具有高度相似性，且心室除极总的方向始于心底部终于心尖部。由此可见，在发生心室起搏、严重右心室肥厚以及室性异位激动情形下，方可观察到无人区电轴[15,16]。发生束支阻滞、室上性激动伴差传等情形时，由于心室除极总的方向依旧始于心底部终于心尖部，因此难以观察到无人区电轴。

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